In mijn introductie over Human Factors gaf ik al aan dat er nog altijd menselijke kracht nodig is om een vliegtuigen te laten vliegen en de vliegveiligheid geborgen kan worden. Maar mensen maken ook fouten? In deze serie leg ik het verschillende Human Factors uit, die erg belangrijk zijn om passagiers veilig van A naar B te brengen. In deze serie zal ik de orginele Engelse termen aanblijven houden, omdat dit moeilijk te vertalen is naar het Nederlands en de orginele termen (in het Engels) wereldwijd overal gebruikt worden.

Human Errors kunnen uitgelegd worden als ‘een actie/beslissing die niet zo bedoeld was/geïnitieerd was. Aan de andere kant, een Violation is een bewuste schending van een regel en/of procedure. Er kunnen grofweg drie categorieën in Human Errors gemaakt worden.

Action Errors

Deze type error classificeert zich als de ‘zwakste’ omdat het om minder urgente fouten gaan. De errors in deze categorie kenmerken zich door de associatie met bekende taken die weinig fysieke en mentale inspanning nodig hebben om uit te kunnen voeren. Hier kan gedacht aan worden wanneer er o.a vliegtuigonderhoud/reparaties gepleegd moet worden door de onderhoudsdivisie.

Een ‘slip’ is een simpele, vaak uitgevoerde fysieke actie die verkeer loopt. Dit zijn kleine foutjes zoals een lichtknop uitzetten in plaats van aanzetten. Een ‘Lapse’ is een short time memory hapering, hier kan gedacht worden aan bv. het vergeten van richting aan te geven wanneer men met de auto een rotonde verlaat.

Om dit soort errors te kunnen ondervangen zijn er veel checklists geimplementeerd in de luchtvaart, zodat niks over het hoofd kan worden gezien. De checklist zijn er o.a in de cockpit maar bij onderhoud worden deze ook veel gebruikt.

Thinking Error

De tweede type error gaat iets dieper dan de eerste categorie. Deze errors zijn gebaseerd op de beslissingscapaciteit van de persoon. Als er een verkeerd oordeelvelling is, kan deze in twee verschillende types vallen.

Knowledge-Based Mistakes zijn fouten die individu’s maken omdat ze vertrouwen op kennis die ze eerder opgedaan hebben. Dit kan in het dagelijks leven voorkomen als iemand wanneer iemand een oudere kaart gebruikt om een onbekende route te plannen. Er zijn geen regels voorhanden om deze onvoorziene situatie op te lossen, met gevolgen van dien.

Rule-Based Mistake kan gebeuren wanneer er gedrag van een mens is, dat zich baseert op bekende regels en procedures en er een fout gebeurd wanneer niet goed naar deze regel wordt nageleefd. Wanneer bijvoorbeeld iemand het alarm van de auto negeert, omdat die vaak genoeg loos alarm gaf en dan precies die eene keer dat iemand niet zou opletten, wel echt iets mis met de auto zou zijn, is dit een op regels gebaseerde fout.

Oplossingen hiervoor kunnen geworden vonden in trainingen om beslissingen te maken, een helder overview van belangrijkste elementen (heldere displays, systematische feedback en schema’s)

Non-Compliance Error

Deze errors zijn, in tegenstelling tot de bovenste twee, een bewuste afwending van de regels. Bewust ‘short cuts’ nemen om minder tijd kwijt te zijn of meer dingen te doen worden hieronder gevat.

Routine gebeurt wanneer iets een ‘norm’ wordt. Hier weer een voorbeeld uit het dagelijks leven: wanneer er een bord naast de weg staat met 80, hier de meeste mensen toch 100 rijden.Situational errors zijn situatie specifiek en vaak gedreven door tijd, werkdruk en gebrek aan gereedschap waar het werk mee uitgevoerd moet worden. Hieraan kan gedacht worden aan een koerier die sneller rijdt dan toegestaan om op tijd het pakje bij de klant af te leveren.

In de luchtvaart zijn en sessies om risico perceptie onder de aandacht te brengen en begrip te promoten zodat deze fouten minder voorkomen. De hogere pakkans komt mede door de intesivering van audits, checks en supervisie, die in de luchtvaart erg streng zijn. Ook hebben er bewust organisatiecultuur veranderingen moeten plaatsvinden bij sommige airlines om dit te kunnen implementeren en er meer nadruk gelegd kan worden op het belang van human factors.